Grenzen von Erstattungsansprüchen der Krankenkassen wegen unzulässiger Rechtsausübung

§ 69 Abs. 1 Satz 3, § 109, § 275 Abs. 1c SGB V § 242, § 814 BGB

1. Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen eingeübte Verfahrensweisen ist umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben.

2. Krankenkassen und Krankenhäuser müssen Rücksicht darauf nehmen, dass bis zum Urteil des 1. Senats des BSG vom 1. Juli 2014 das BSG in ständiger Rechtsprechung nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit Aufwandspauschale und sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfungen ohne Aufwandspauschale differenzierte.

3. Der Geltendmachung von Erstattungsansprüchen durch die Krankenkassen für vor dem 1. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen steht der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen.

4. Dagegen handeln Krankenkassen nicht rechtsmissbräuchlich, wenn sie die Erstattung von Aufwandspauschalen verlangen, die sie nach dem 31. Dezember 2014 für sachlich-rechnerische Prüfungen gezahlt haben; ab dem 1. Januar 2015 konnten die Krankenhäuser nicht mehr auf den Fortbestand der die bisherige Praxis stützenden Rechtsprechung vertrauen.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 16.07.2020 – B 1 KR 15/19 –
(Vorinstanzen: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 13.12.2018 – L 5 KR 738/16 –; SG Aachen, Urt. v. 13.9.2016 – S 13 KR 410/15 –)